Aunque algunos investigadores cuestionaran hace tiempo la exposición ocupacional al amianto como causa de cáncer de pulmón (1), la mayor parte de investigaciones posteriores han evidenciado una clara asociación entre la exposición al amianto y desarrollo del cáncer de pulmón en cualquiera de sus tipos histológicos. Cabe citar, como ejemplo, el seguimiento de 58.279 trabajadores holandeses expuestos al amianto que sufrieron este tumor más de 3 veces de lo esperado, tras controlar el efecto del tabaco en el aumento del riesgo. Es decir, tanto fumadores como no fumadores vieron incrementado su riesgo de cáncer de pulmón, que persistió tras descontar el efecto del tabaco (2). Otra gran cohorte procede de los estudios pioneros de Irving Selikoff (3). En el seguimiento de 12.051 trabajadores varones de la industria americana de materiales aislantes durante más de 20 años tras la exposición al amianto, se detectaron 912 fallecimientos por cáncer, de los cuales 450 correspondieron a cáncer de pulmón. El cáncer de pulmón fue la primera causa de muerte por cáncer más frecuente de la serie (49,3%), seguida por los mesoteliomas (170 casos 18,6%).
Numerosos estudios epidemiológicos posteriores dan cuenta de cómo la magnitud del riesgo para cáncer de pulmón en trabajadores expuestos al amianto, que además son fumadores, se dispara casi exponencialmente por el efecto sinérgico o multiplicativo de ambos factores en su interacción para provocar cáncer de pulmón. Hace ya 4 años que se trató en este blog el tema del amianto y cáncer de pulmón, y sorprende que todavía en la reciente revisión publicada en septiembre de 2014 en UpToDate sobre asbestosis (4), aparezcan las mismas cifras de riesgos relativos diferenciales para tabaco y amianto procedentes de uno de los trabajos del gran Selikoff de 1979 (3), que ya fueron mostradas en su día:
1.- la exposición al amianto en no fumadores eleva hasta 6 veces el RR de cáncer de pulmón.
2.- el tabaquismo en ausencia de exposición al amianto eleva hasta 11 veces el RR de cáncer de pulmón.
3.- la combinación de tabaquismo y exposición al amianto eleva hasta 59 veces el RR de cáncer de pulmón.
La razón de que todavía sigan reproduciéndose las magnitudes de riesgo calculadas por Irving Selikoff (3), no es otra que el gran tamaño de la cohorte así como del grupo control, con 468.688 hombres voluntarios reclutados en 25 estados americanos para un estudio epidemiológico descriptivo de la American Cancer Society. Otra razón, no menos importante, es que el gran Selikoff ha sido pionero en el estudio de la interacción tabaco y amianto como causa de cáncer, con publicaciones en los años 60 del pasado siglo (5), en las que encontraba riesgos relativos (RR) para el cáncer de pulmón de hasta 92 veces mayores en trabajadores fumadores expuestos, respecto de los no fumadores y no expuestos al amianto. Irving Selikoff certeramente concluía en su pionera publicación de 1968 La exposición al amianto debe ser minimizada, los trabajadores expuestos al amianto que no fuman, nunca deben empezar a fumar y aquellos que ya fuman deben dejar de fumar inmediatamente (5).
Entre 1972 y 1992 se publicaron 16 estudios epidemiologicos en trabajadores expuestos al amianto, que a su vez fumaban, con riesgos relativos dispares, cuya variabiliad se ha atribuido a la diferente magnitud de exposición al amianto de unos a otros grupos de trabajadores (6). Se sospechó que solamente a partir de exposiciones importantes al amianto, el tabaco disparaba el riesgo. No obstante, estudios recientes en sujetos expuestos a muy bajas concentraciones de fibras amianto en el ambiente, encuentran elevación del riesgo de cáncer de pulmón con un efecto casi multiplicativo del riesgo cuando los sujetos son fumadores y además con efecto dosis respuesta (7). También hoy sabemos, contrariamente a lo que antes se pensaba, que el cáncer de pulmón puede surgir en individuos expuestos al amianto, sin necesidad de que exista asbestosis previa en el parénquima pulmonar, ni otras lesiones provocadas por el amianto como calcificaciones o engrosamientos pleurales. El amianto aumentaría el efecto mutagénico del tabaco antes de provocar fibrosis, vehiculizando los carcinógenos del tabaco hasta las células (8).
El cáncer de pulmón, en trabajadores expuestos al amianto, figura en el cuadro de enfermedades profesionales del Real Decreto 1299/2006, en el anexo I grupo 6- enfermedades causadas por agentes carcinógenos como NEOPLASIA MALIGNA DE BRONQUIO Y PULMÓN POR AMIANTO (ASBESTO). El artículo 5 de este Real Decreto dice textualmente: Cuando los facultativos del Sistema Nacional de Salud, con ocasión de sus actuaciones profesionales, tuvieran conocimiento de la existencia de una enfermedad de las incluidas en el anexo 1 que podría ser calificada como profesional, o bien de las recogidas en el anexo 2, y cuyo origen profesional se sospecha, lo comunicarán a los oportunos efectos, a través del organismo competente de cada comunidad autónoma y de las ciudades con Estatuto de Autonomía, a la entidad gestora, a los efectos de calificación previstos en el artículo 3 y, en su caso, a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la protección de las contingencias profesionales.
El cáncer de pulmón en un trabajador expuesto al amianto debería reconocerse como enfermedad profesional con independencia de los antecedentes tabáquicos del paciente, pero lamentablemente no todos los Equipos de Valoración de Incapacidades (EVI) del INSS lo entienden así y atribuyen solo al tabaco el cáncer de pulmón del trabajador expuesto al amianto, ignorando la evidencia científica disponible desde los años 60 del pasado siglo. De poco sirve que los facultativos del Sistema Nacional de Salud comuniquen la enfermedad como profesional si desde el INSS se emite un dictamen contrario. Concluyendo, el hecho de que la exposición al amianto potencia el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores, es una evidencia científica incuestionable, por lo que cuando existe una documentada exposición laboral al amianto, no tendría sentido atribuir el cáncer de pulmón al tabaquismo y dejar de reconocer la enfermedad como profesional.
Fuente: medicablogs.diariomedico.com
http://medicablogs.diariomedico.com/jmsanz/2014/11/08/cancer-de-pulmon-en-fumadores-con-exposicion-laboral-al-amianto/
